Statistikk-resistent antibiotika-journalistikk i NRK

Først et godt stykke ut i artikkelen blir leseren opplyst om at (min uth.):

“Undersøkinga er basert på svar frå 65 tilfeldig forbipasserande i Oslo og er meint til å gje ein peikepinn på kva FHI kan forventa å finna når dei i oktober avsluttar den store spørjeundersøkinga om haldningar til antibiotika og resistens, som blei starta opp fredag førre veke.”

Disse tallene bygger altså kun på en pilotstudie som FHI har gjennomført i forkant av lanseringen av den ordentlige studien. Et utvalg på kun 65 – femogseksti – personer gir et ekstremt tynt grunnlag for å trekke noen som helst konklusjoner om befolkningen som helhet. I dette konkrete tilfellet blir resultatene ytterligere svekket av at utvalget ikke er balansert eller vektet på noen som helst måte, men kun består av tilfeldige forbipasserende i Oslo, og derfor åpenbart kan inneholde systemiske skjevheter.

Denne kommentaren er først publisert på Doremus’ blogg

At FHI foretar en slik pilotstudie forut for den «virkelige» studien, er selvsagt høyst prisverdig, og noe som sannsynligvis blir gjort altfor lite i lignende sammenhenger. Å teste studien på tilfeldige respondenter kan gi verdifull tilbakemelding om behov for å omformulere eller justere på spørsmål, og det kan også gi en veldig generell pekepinn om hva slags resultater man bør se etter (og kanskje hvilke områder spørsmålene bør spisses inn mot).

Men å presentere resultatene fra en pilotstudie offentlig, som om disse ekstremt usikre tallene forteller oss noen ting om befolkningen som helhet, er særdeles problematisk og uheldig. Og da er det helt utilstrekkelig at FHI har «blitt enige med NRK om at det også skulle informeres om det lave deltakerantallet», når dette skjer først langt nede i artikkelen, og da kun presenteres som en helt tilforlatelig faktaopplysning, uten noen tilhørende kommentar om at utvalget var uhyre lite, og at dette igjen gjør resultatene ekstremt usikre og upresise.

NRK skriver riktignok at konklusjonene «blir «indikert» av en «førebels undersøking», og at undersøkelsen «er meint til å gje ein peikepinn på kva FHI kan forventa å finna når dei i oktober avsluttar den store spørjeundersøkinga». Men dette er formuleringer som akkurat like gjerne kunne vært brukt om en pilotstudie med 650 eller 1650 personer, og utgjør ikke i seg selv noe entydig varsel til leseren om at disse «foreløpige» resultatene har uhyre lav validitet.

Når media presenterer et oppslag med overskrifter om at «Ni av ti misforstår antibiotika-behovet» - og påberoper seg en anerkjent autoritet som FHI som kilde – så må leseren kunne forvente at påstanden bygger på noe som tilfredsstiller et minimum av vitenskapelige metodekrav. Det kan ikke (eller burde ikke) være leserens oppgave å måtte finlese artikkelen på jakt eller bisetninger eller språklige nyanser som ‘indikerer’ at tallene i realiteten har et så spinkelt grunnlag at de knapt nok kan fortelle oss noe som helst om befolkningen som helhet.

Folk svarte «feil» – men kunne de svart presist?

Man kan også stille spørsmål ved hvor «feilaktige» folks oppfatninger egentlig er, selv om vi anser disse tallene som representative. Spørsmålet som ble stilt var altså:

For hvilke av disse sykdommene trenger man antibiotika for å bli frisk?

og tallet «Ni av ti» (86%, for å være nøyaktig) er det antallet som mente at man «trenger antibiotika for å bli frisk» av minst én av de nevnte sykdommene.

Personlig opplever jeg det imidlertid som høyst uklart hva undersøkelsen egentlig mener med å «trenge antibiotika for å bli frisk». Jeg har svært vanskelig for å tro at 52% av de spurte oppriktig mener at det ikke går an å bli frisk av en halsbetennelse uten å bruke antibiotika.

Men OK, la oss anta at folk tolket spørsmålet til å bety noe i retning av «I hvilke av disse tilfellene er det riktig (ut fra en helhetsvurdering) å behandle med antibiotika?«. Men heller ikke da er et kategorisk «Ingen av dem!» et korrekt svar, selv om det er det som fremheves som «riktig» av FHI og NRK.

De gjeldende retningslinjene fra Helsedirektoratet (som er spesifikt beregnet på å begrense antibiotikaforbruk) anbefaler antibiotika for visse tilfeller av både halsbetennelse, ørebetennelse, bihulebetennelse og urinveisinfeksjon. Retningslinjene for halsinfeksjonerkonkluderer med at

I Norge er vi av den oppfatning at det er kostnad-nytte effektivt å penicillinbehandle moderate til alvorlige symptomgivende GAS-tonsillitter [streptokokkhalsinfeksjoner, min anm.] for på den måten redusere lokale, immunologiske og invasive komplikasjoner, samt for å begrense smittespredning.

Retningslinjene anbefaler derfor at man skal unngå antibiotikabehandling av milde halsbetennelser, samt de som skyldes virusinfeksjon (der antibiotika uansett ikke vil ha noen som helst effekt) – men at man skal bruke antibiotika mot ca. 20% av de halsinfeksjonene som undersøkes av lege.

Tilsvarende påpeker retningslinjene at «Over halvdelen av pasientene med sinusitt[bihulebetennelse] blir friske uten antibiotika» – men at man kan bruke antibiotika ved uttalte og langvarige symptomer.

Tilsvarende anbefales bruk av antibiotika til ca. 20% av barn med ørebetennelse og for visse underkategorier av urinveisinfeksjon.

Selv om det eksisterer et overforbruk av antibiotika mot lettere sykdommer, som det er viktig å få bukt med, er det altså et vesentlig mindretall av tilfeller der man skal gi antibiotika, også innenfor de sykdomskategoriene som undersøkelsen spør om.

Det er høyst sannsynlig at mange av respondentene selv har opplevd at de selv (eller familiemedlemmer) har fått beskjed av legen om at de skal ta antibiotika mot en konkret halsbetennelse, ørebetennelse, etc. Hvis man har fått slike konkrete anvisninger fra en lege (kanhende til og med etter å selv ha uttrykt skepsis for om dette kan være nødvendig), så vil man rimeligvis svare at antibiotika skal brukes ved halsbetennelse. Dette forhindrer selvsagt ikke at man er fullt klar at det også finnes mange tilfeller av halsbetennelse der det er helt unødvendig og uønsket å bruke antibiotika – men at man tolker spørsmålet dithen at man skal krysse av for de infeksjonene der det kan være nødvendig eller tilrådelig med antibiotika.

Disse spørsmålene er dessverre et eksempel på noe som forekommer ikke så rent sjelden i denne type undersøkelser: Man ønsker å teste hvor mange personer som klarer å gi det «korrekte» svaret, men man gir dem bare to alternativer – Ja eller Nei – som begge er uriktige, eller i beste fall upresise og beroende på hvordan man tolker spørsmålet. Det virkeligkorrekte svaret på spørsmålet ville være «Det kommer an på _____» – men det er ikke et av de tilgjengelige svaralternativene. Dermed risikerer man at folk som faktisk har helt korrekt og nyansert kunnskap om spørsmålet, blir puttet i båsen for «kunnskapsmangel».

Hva er viktigst – egenkompetanse eller tillit til fagfolk?

Det er også verdt å trekke frem at et overveldende flertall av de 65 som ble spurt, svarte at de aldri har tatt eller kjøpt antibiotika uten at det er på legens anvisning, og absolutt samtligemente at antibiotika fortsatt skal være reseptbelagt. Resultatene antyder altså at det er sterk oppslutning om at man skal følge legens anbefalinger og instrukser når det gjelder bruk av antibiotika.
Hvis man er opptatt av å unngå overforbruk av antibiotika, så må det jo være dette som er det essensielle punktet – ikke om pasientene på selvstendig grunnlag klarer å avgjøre om de bør bruke antibiotika eller ikke. Fra et generelt allmenndannelses-ståsted ville det selvsagt være fint om hver og en av oss hadde mest mulig kunnskap om dette. Men i praksis er det jo nettopp derfor vi går til fastlegen for å få stilt diagnose og for å få forskrevet eventuelle reseptbelagte medisiner – fordi det ikke kan forventes at hver enkelt skal ha den nødvendige fagkunnskap. Så lenge pasientene retter seg etter legens anvisninger (inklusive å ikke legge urimelig press på legen for å skrive ut unødig antibiotika), har det veldig lite å si for resistensutvikling om folk går rundt og tror at de vil få antibiotika for den eller den infeksjonen.

Det resistens-skapende underforbruket

En ting som derimot er av vesentlig betydning i kampen mot antibiotikaresistens, er at folkfullfører sine antibiotikakurer, og ikke avslutter dem halvveis bare fordi de føler seg (nesten) symptomfrie. Dersom man avslutter kuren for tidlig (eller tar lavere doser enn det som er forskrevet), risikerer man at et mindretall av bakterier (som vil blitt drept av en fullstendig kur) ender opp med å overleve og formere seg videre. En halvferdig antibiotikakur kan dermed fungere som en ‘naturlig’ utvelgelsesprosess som selekterer for de bakteriene som har høyere motstandsdyktighet enn gjennomsnittet, og kan avstedkomme en bakteriestamme som domineres av disse høyresistente bakteriene.

FHIs pilotstudie kommer inn på dette temaet gjennom spørsmålet «Hvis du har fått antibiotika, har du tatt hele kuren?» Dette spørsmålet, og at flertallet svarte at de «alltid har tatt kuren helt ut«, blir gjengitt i en lang tabell over alle spørsmålene i bunnen av artikkelen – men i selve artikkelteksten blir verken spørsmålet eller problemstillingen nevnt med ett eneste ord.

På dette punktet fremstår NRKs artikkel dessverre som et eksempel på det ikke så sjeldne fenomenet at medier er mer opptatt av å slå opp nordmenns (angivelige) mangelfulle kunnskap om et felt, enn å faktisk formidle informasjon som kunne bøte på denne kunnskapsmangelen. Det er mange aspekter av kampen mot antibiotikaresistens der «folk flest» kan bidra, men momentet om at man alltid bør fullføre behandlingen er ett råd som ikke er intuitivt innlysende, og som det har åpenbar verdi å formidle til leserne. Ikke minst gjelder dette når man kommer med betimelige advarsler om overforbruk, fordi det er veldig lett for leseren å feiltolke dette og aktivt tilstrebe å avslutte kuren halvveis, i den (forfeilede, men forståelige) tro at man på den måten gjør en god gjerning ved å begrense eget forbruk.

Man kan selvsagt ikke forutsette at enhver artikkel om antibiotikaresistens skal diskutere absolutt alle sider ved problematikken. Men man burde likevel kunne være litt mer påpasselig med å inkludere et såpass viktig poeng (om så bare i en faktaboks), slik at man ikke uforvarende ender opp med å utløse en uheldig og kontraproduktiv adferd hos leserne.